Online-Anmelde-Formular für Tagesausflug oder Freizeitgruppe (Erwachsene)

 

Anmeldung für Tagesausflug oder Freizeitgruppe
nur für Geimpfte oder Genesene

 

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ANMELDUNG FÜR EINEN TAGESAUSFLUG

Ausflug Nr.:

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Ausflugziel:

 

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Ziel:

 

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ANMELDUNG FÜR EINEN WEITEREN TAGESAUSFLUG

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ANMELDUNG FÜR EINEN WEITEREN TAGESAUSFLUG

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Zeit:

Ziel:

 

oder

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Zeit:

Ziel:

 

oder

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Zeit:

Ziel:

 

 

 

ANMELDUNG FÜR EINE FREIZEITGRUPPE

Name Freizeitgruppe:

Tag:

 

 

 

Name*

Vorname*

Geb.-Datum*

Nationalität*

Straße*/ Hausnr.*

PLZ */ Ort*

Adresszusatz / Wohneinrichtung

Telefon*

Handy

E-Mail*

Fax

Sind Sie schon mal mit uns verreist oder haben einen Ausflug bei uns gemacht?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Wann zuletzt?

Wenn nicht, schreiben Sie hier unbedingt, wobei Sie Hilfe benötigen:

 

 

Welchen Betreuungsschlüssel benötigen Sie?*

1:3 1:2 1:1

 

Erklärung: 1 : 3 bedeutet ein/e Betreuer*in kümmert sich um 3 Teilnehmer*innen, 1 : 2 bedeutet ein/e Betreuer*in kümmert sich um 2 Teilnehmer*innen usw.

 

 

 

 

Pflege:

Welchen Pflegegrad haben Sie?*

keinen 1 2 3 4 5

Pflegekasse

Versicherten-Nr.

Liegt eine Einschränkung der Mobilität (z.B. Gehbehinderung) vor?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Können Sie Treppen steigen?

ja nein

Benötigt wird:

Geh-Hilfe Rollator Falt-Rollstuhl E-Rollstuhl

Für Tagesausflüge: Wenn im Rollstuhl, sind Sie umsetzbar im Kleinbus?

ja nein

Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Ja, mit den Merkzeichen

B H aG keines dieser Merkzeichen

Grad der Behinderung

Haben Sie eine/n gesetzliche/n Vertreter*in?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Name

Vorname

Straße/ Hausnr.

PLZ/ Ort

Adresszusatz

Telefon

Handy

E-Mail

Fax

An wen soll Ihre Post geschickt werden?

an Sie an Ihre gesetzliche Vertretung

 

 

 

 

Der Tagesausflug / die Freizeitgruppe soll finanziert werden:*

 

als Selbstzahler*in (die Reisekosten werden in voller Höhe privat gezahlt) über Leistungen der Pflegeversicherung Nur bei Freizeitgruppen – für Erwachsene, die noch zuhause oder im BEW wohnen: Antrag beim Bezirksamt auf Kostenübernahme nach SGB IX/BTHG möglich unter bestimmten Voraussetzungen.

 

Von den aktuellen Teilnahmebedingungen (siehe rechte Spalte) habe ich Kenntnis genommen.

 

Von der aktuellen Datenschutzordnung habe ich Kenntnis genommen.

 

 

Bitte nicht ausfüllen*

 

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