Online-Anmelde-Formular für Tagesausflug oder Freizeitgruppe (Kinder & Jugendliche)

 

ANMELDUNG FÜR EINEN TAGESAUSFLUG

Ausflug Nr.:

    T 2303     T 2306     T 2308     T 2310     T 2312     T 2315     T 2316     T 2320     T 2324     T 2329     T 2333     T 2335     T 2305     T 2311     T 2313     T 2322     T 2326     T 2331     T 2333     T 2335

Zeit:

Ausflugziel:

 

ODER

Ausflug Nr.:

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Zeit:

Ziel:

 

ODER

Ausflug Nr.:

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Zeit:

Ziel:

 

 

 

ANMELDUNG FÜR EINEN WEITEREN TAGESAUSFLUG

Ausflug Nr.:

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Zeit:

Ziel:

 

ODER

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Zeit:

Ziel:

 

ODER

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Zeit:

Ziel:

 

 

 

ANMELDUNG FÜR EINEN WEITEREN TAGESAUSFLUG

Ausflug Nr.:

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Zeit:

Ziel:

 

oder

Ausflug Nr.:

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Zeit:

Ziel:

 

oder

Ausflug Nr.:

    T 2303     T 2306     T 2308     T 2310     T 2312     T 2315     T 2316     T 2320     T 2324     T 2329     T 2333     T 2335     T 2305     T 2311     T 2313     T 2322     T 2326     T 2331     T 2333     T 2335

Zeit:

Ziel:

 

 

 

ANMELDUNG FÜR EINE FREIZEITGRUPPE

Name Freizeitgruppe:

Tag:

 

 

 

Name*

Vorname*

Geb.-Datum*

Nationalität*

Straße*/ Hausnr.*

PLZ */ Ort*

Adresszusatz / Wohneinrichtung

Telefon*

Handy

E-Mail*

Fax

Ist Ihr Kind schon mal mit uns verreist oder hat einen Ausflug bei uns gemacht?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Wann zuletzt?

Wenn nicht, schreiben Sie hier unbedingt, wobei Ihr Kind Hilfe benötigt:

 

 

Welchen Betreuungsschlüssel benötigt Ihr Kind?*

1:3 1:2 1:1

 

Erklärung: 1 : 3 bedeutet ein/e Betreuer*in kümmert sich um 3 Teilnehmer*innen, 1 : 2 bedeutet ein/e Betreuer*in kümmert sich um 2 Teilnehmer*innen usw.

 

 

 

 

Pflege:

Welchen Pflegegrad hat Ihr Kind?*

keinen 1 2 3 4 5

Pflegekasse

Versicherten-Nr.

Liegt eine Einschränkung der Mobilität (z.B. Gehbehinderung) vor?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Kann Ihr Kind Treppen steigen?

ja nein

Benötigt wird:

Geh-Hilfe Rollator Falt-Rollstuhl E-Rollstuhl

Für Tagesausflüge bitte unbedingt ausfüllen: Wenn im Rollstuhl, ist Ihr Kind umsetzbar im Kleinbus?

ja nein

Hat Ihr Kind einen Schwerbehindertenausweis?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Ja, mit den Merkzeichen

B H aG keines dieser Merkzeichen

Grad der Behinderung

Hat Ihr Kind einen gesetzliche/n Vertreter*in?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Name

Vorname

Straße/ Hausnr.

PLZ/ Ort

Adresszusatz

Telefon

Handy

E-Mail

Fax

 

 

 

 

Der Tagesausflug / die Freizeitgruppe soll finanziert werden:*

 

als Selbstzahler*in (die Reisekosten werden in voller Höhe privat gezahlt) über Leistungen der Pflegeversicherung

 

Von den aktuellen Teilnahmebedingungen (siehe rechte Spalte) habe ich Kenntnis genommen.

 

Von der aktuellen Datenschutzordnung habe ich Kenntnis genommen.

 

 

Bitte nicht ausfüllen*

 

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