Online-Anmelde-Formular für Tagesausflug oder Freizeitgruppe (Erwachsene)

 

Anmeldung für Tagesausflug oder Freizeitgruppe

 

ANMELDUNG FÜR EINEN TAGESAUSFLUG

Ausflug Nr.:

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Zeit:

Ausflugziel:

 

ODER

Ausflug Nr.:

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Zeit:

Ziel:

 

ODER

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Zeit:

Ziel:

 

 

 

ANMELDUNG FÜR EINEN WEITEREN TAGESAUSFLUG

Ausflug Nr.:

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Zeit:

Ziel:

 

ODER

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Zeit:

Ziel:

 

ODER

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Zeit:

Ziel:

 

 

 

ANMELDUNG FÜR EINEN WEITEREN TAGESAUSFLUG

Ausflug Nr.:

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Zeit:

Ziel:

 

oder

Ausflug Nr.:

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Zeit:

Ziel:

 

oder

Ausflug Nr.:

    T 2301     T 2302     T 2304     T 2307     T 2314     T 2317     T 2319     T 2321     T 2323     T 2327     T 2332     T 2334     T 2336     T 2309     T 2318     T 2325     T 2328     T 2330     T 2332     T 2334     T 2336

Zeit:

Ziel:

 

 

 

ANMELDUNG FÜR EINE FREIZEITGRUPPE

Name Freizeitgruppe:

Tag:

 

 

 

Name*

Vorname*

Adresszusatz / Wohneinrichtung

Geb.-Datum*

Nationalität*

Geschlecht*

divers weiblich männlich

Straße*/ Hausnr.*

PLZ */ Ort*

Telefon*

Handy

E-Mail*

Fax

Sind Sie schon mal mit uns verreist oder haben einen Ausflug bei uns gemacht?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Wann zuletzt?

Wenn nicht, schreiben Sie hier unbedingt, wobei Sie Hilfe benötigen:

 

 

Welchen Betreuungsschlüssel benötigen Sie?*

1:3 1:2 1:1

 

Erklärung: 1 : 3 bedeutet ein/e Betreuer*in kümmert sich um 3 Teilnehmer*innen, 1 : 2 bedeutet ein/e Betreuer*in kümmert sich um 2 Teilnehmer*innen usw.

 

 

 

 

Pflege:

Welchen Pflegegrad haben Sie?*

keinen 1 2 3 4 5

Pflegekasse

Versicherten-Nr.

Liegt eine Einschränkung der Mobilität (z.B. Gehbehinderung) vor?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Können Sie Treppen steigen?

ja nein

Benötigt wird:

Geh-Hilfe Rollator Falt-Rollstuhl E-Rollstuhl

Für Tagesausflüge: Wenn im Rollstuhl, sind Sie umsetzbar im Kleinbus?

ja nein

Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Ja, mit den Merkzeichen

B H aG keines dieser Merkzeichen

Grad der Behinderung

Haben Sie eine gesetzliche Vertretung?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Name

Vorname

Straße/ Hausnr.

PLZ/ Ort

Adresszusatz

Telefon

Handy

E-Mail

Fax

An wen soll Ihre Post geschickt werden?*

an Sie an Ihre gesetzliche Vertretung

 

 

 

 

Der Tagesausflug / die Freizeitgruppe soll finanziert werden:*

 

als Selbstzahler*in (die Reisekosten werden in voller Höhe privat gezahlt) über Leistungen der Pflegeversicherung Nur bei Freizeitgruppen – für Erwachsene, die noch zuhause oder im BEW wohnen: Antrag beim Bezirksamt auf Kostenübernahme nach SGB IX/BTHG möglich unter bestimmten Voraussetzungen.

 

Einwilligungserklärung Datenerhebung und Verarbeitung FED gemäß Art. 7 und Art. 9 Abs. 2a DSGVO

Einwilligungserklärung lesen:

Ich willige aus freier Entscheidung in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten ein, die zum Zweck der Anbahnung und Durchführung der Betreuungs-leistungen erforderlich sind. Dies umfasst allgemeine Angaben zu meiner Person sowie zu meinem Gesundheitszustand, dem Grad meiner Behinderung und meinem Unterstützungsbedarf.
Kommt kein Vertragsverhältnis zustande (Reiseteilnahme), habe ich die Möglichkeit meine Daten in einer Warteliste aufnehmen zu lassen. Für diesen Zweck (freiwerdende Plätze) bleiben meine Daten gespeichert bis ein Vertragsverhältnis zustande kommt, der Zeitraum des betreffenden Reisekatalogs endet oder ich meine Einwilligung widerrufe.
Eine Weitergabe meiner personenbezogenen Daten an unberechtige Dritte erfolgt nicht.
Innerhalb des FED erhalten diejenigen Mitarbeiter:innen Zugriff auf Ihre Daten, die diese zur Erfüllung unseres Angebote benötigen und soweit dies im Rahmen des dargelegten Zwecks oder einer Rechtsgrundlage zulässig ist.
Ich wurde darüber informiert, dass ich die Einwilligung in die Datenverarbeitung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen kann. Bisher durchgeführte, von dieser Einwilligung abgedeckte und erfolgte Datenverarbeitungen bleiben dadurch rechtmäßig.
Eine Nichteinwilligung oder ein Widerruf meiner Einwilligung kann zur Folge haben, dass mir keine freiwerdenden Plätze angeboten werden können bzw. die Beratungsleistung nicht in vollem Umfang in Anspruch genommen werden kann.
Mir ist bekannt, dass ich das Recht habe, mich bei allen Beteiligten über die zu meiner Person gespeicherten Daten zu informieren und ggf. deren Berichtigung, Sperrung oder Löschung zu beantragen.

 

Ich willige ein in die Datenerhebung und Verarbeitung FED gemäß Art. 7 und Art. 9 Abs. 2a DSGVO

 

Von den aktuellen Teilnahmebedingungen (siehe rechte Spalte) habe ich Kenntnis genommen.

 

Von der aktuellen Datenschutzordnung habe ich Kenntnis genommen.

 

 

Bitte nicht ausfüllen*

 

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