Online-Anmelde-Formular für Ihre Reise (Kinder & Jugendliche)

Bitte sorgfältig und komplett ausfüllen! Beachten Sie die Altersgruppen! 

Wohin möchte Ihr Kind reisen?

ODER

Erklärung: 1:1 bedeutet, ein/e Betreuer*in ist für 1 Kind zuständig |
1:2 bedeutet, ein/e Betreuer*in kümmert sich um 2 Kinder | usw.

Hat Ihr Kind einen gesetzliche/n Vormund?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Name

Vorname

Strasse/ Hausnr.

PLZ/ Ort

Adresszusatz

Telefon

Handy

E-Mail

Fax

 

 

 

 

Die Reise soll finanziert werden:*

 

als Selbstzahler*in (die Reisekosten werden in voller Höhe privat gezahlt) über Leistungen der Pflegeversicherung

 

Bei Integrationsreisen für Kinder und Jugendliche:

 

Antrag auf Kostenübernahme beim Jugendamt Berechnung des Eigenanteils nach Höhe des Familieneinkommens (Nach Vorlage der Einkommensunterlagen aus 2021)

 

Für Kinder mit Behinderung benötigen wir die Zuordnung nach dem SGB:

 

Zuordnung nach §99 SGB IX Zuordnung nach §35 SGB VIII

War Ihr Kind schon mal mit uns verreist?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Wann zuletzt? Schreiben Sie hier unbedingt, welche aktuelle Unterstützung Ihr Kind braucht :

 

 

Mit diesen zusätzlichen Fragen möchten wir einige Informationen zum ODER zu Ihrem Assistenzbedarf von Ihnen bzw. Ihren Angehörigen einholen, damit wir uns gut auf die gemeinsame Zeit vorbereiten können.

Ist Ihr Kind eher ...?*

kontaktfreudig zurückhaltend

evtl. Besonderheiten:

Wie ist der allgemeiner Gesundheitszustand Ihres Kindes? Gibt es Einschränkungen der Belastbarkeit? (z.B. bei Sport, Wanderungen, usw.)

Wie kommuniziert Ihr Kind?*

verbal nonverbal Gebärden

Bemerkungen/Hilfsmittel

Trägt Ihr Kind eine Brille, Hörgeräte oder ähnliches? Was ist zu beachten?

 

Kann Ihr Kind sich alleine orientieren und ggf. ohne Aufsicht bewegen?

im Ferienhaus/Hotel:*

ja nein

auf dem Gelände der/s Ferieneinrichtung/Hotels:*

ja nein

am Ferienort (Ort/Stadt):*

ja nein

 

 

 

 

Wie ist der Unterstützungsbedarf Ihres Kindes bei ...

 

BEKLEIDUNG:

Kleidungsauswahl*

selbständig mit Anleitung/Kontrolle durch Betreuer*in

An- und Ausziehen*

selbständig mit Anleitung/Kontrolle durch Betreuer*in

Koffer aus- und einpacken*

selbständig mit Anleitung/Kontrolle durch Betreuer*in

 

 

 

MAHLZEITEN:

Essen / Trinken*

selbständig mit Anleitung/Kontrolle durch Betreuer*in

 

 

 

KÖRPERHYGIENE:

Toilettengang*

selbständig mit Anleitung/Kontrolle durch Betreuer*in

Duschen / Baden*

selbständig mit Anleitung/Kontrolle durch Betreuer*in

Zähneputzen*

selbständig mit Anleitung/Kontrolle durch Betreuer*in

Monatshygiene / Rasieren*

selbständig mit Anleitung/Kontrolle durch Betreuer*in

Besteht bei Ihrem Kind eine Anfallsbereitschaft?*

ja nein

Häufigkeit der Anfälle, letzter Anfall?*

Was kann einen Anfall auslösen?*

Wie ist mit einem Anfall umzugehen?*

Diagnose der Behinderung:*

Wird erhöhte Aufsicht für Ihr Kind benötigt?*

ja nein

Warum?*

Kann es zu Problemen in Konfliktsituationen mit Ihrem Kind kommen, und wie ist damit umzugehen? z.B. bei Unruhe, Lärm, Zeitdruck usw.*

Hat Ihr Kind eine behandlungsbedürftige Erkrankung, chronische Krankheiten oder Infektions- Krankheiten, die während des Aufenthaltes akut werden könnten? (z.B. Neurodermitis, Diabetes, Hepatitis usw.)*

ja nein

Welche und was ist zu beachten?

Bestehen Allergien oder Unverträglichkeiten, muss eine Diät eingehalten werden? (Nahrungsmittel / Tierhaare / Pollen oder Gräser / Medikamente / Impfstoffe oder Sonstige?)*

ja nein

Welche und was ist zu beachten?

Wie sind die Schlafgewohnheiten Ihres Kindes? Gibt es besondere Rituale?

 

 

 

Bis hierher haben wir viele Fragen an Sie gehabt. Möglicherweise gibt es aber noch weitere wichtige Informationen und Hinweise, die wir nicht abgefragt haben, und die Sie uns mitteilen möchten:

 

 

 

 

Einwilligungserklärung Datenerhebung und Verarbeitung FED gemäß Art. 7 und Art. 9 Abs. 2a DSGVO*

Einwilligungserklärung lesen:

Ich willige aus freier Entscheidung in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten ein, die zum Zweck der Anbahnung und Durchführung der Betreuungs-leistungen erforderlich sind. Dies umfasst allgemeine Angaben zu meiner Person sowie zu meinem Gesundheitszustand, dem Grad meiner Behinderung und meinem Unterstützungsbedarf.
Kommt kein Vertragsverhältnis zustande (Reiseteilnahme), habe ich die Möglichkeit meine Daten in einer Warteliste aufnehmen zu lassen. Für diesen Zweck (freiwerdende Plätze) bleiben meine Daten gespeichert bis ein Vertragsverhältnis zustande kommt, der Zeitraum des betreffenden Reisekatalogs endet oder ich meine Einwilligung widerrufe.
Eine Weitergabe meiner personenbezogenen Daten an unberechtige Dritte erfolgt nicht.
Innerhalb des FED erhalten diejenigen Mitarbeiter:innen Zugriff auf Ihre Daten, die diese zur Erfüllung unseres Angebote benötigen und soweit dies im Rahmen des dargelegten Zwecks oder einer Rechtsgrundlage zulässig ist.
Ich wurde darüber informiert, dass ich die Einwilligung in die Datenverarbeitung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen kann. Bisher durchgeführte, von dieser Einwilligung abgedeckte und erfolgte Datenverarbeitungen bleiben dadurch rechtmäßig.
Eine Nichteinwilligung oder ein Widerruf meiner Einwilligung kann zur Folge haben, dass mir keine freiwerdenden Plätze angeboten werden können bzw. die Beratungsleistung nicht in vollem Umfang in Anspruch genommen werden kann.
Mir ist bekannt, dass ich das Recht habe, mich bei allen Beteiligten über die zu meiner Person gespeicherten Daten zu informieren und ggf. deren Berichtigung, Sperrung oder Löschung zu beantragen.

 

Ich willige ein in die Datenerhebung und Verarbeitung FED gemäß Art. 7 und Art. 9 Abs. 2a DSGVO