Online-Anmelde-Formular für Ihre Reise (Erwachsene)

 

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Reiseziel:

 

Einzelzimmer-Wunsch Ich kann NUR MIT EINZELZIMMER verreisen.

 

(soweit verfügbar, ein Einzelzimmer kostet mehr – fragen Sie bitte nach dem Preis)

 

 

 

Name*

Vorname*

Geb.-Datum*

Nationalität*

Straße*/ Hausnr.*

PLZ */ Ort*

Adresszusatz / Wohneinrichtung

Telefon*

Handy

E-Mail*

Fax

Welchen Betreuungsschlüssel benötigen Sie?*

1:3 1:2 1:1

 

Erklärung: 1 : 2 bedeutet ein/e Betreuer*in kümmert sich um 2 Urlauber*innen, 1 : 1 bedeutet ein/e Betreuer*in kümmert sich um 1 Urlauber*in usw.

Sind Sie schon mal mit uns verreist?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Wann zuletzt?

Wenn NICHT, schreiben Sie hier unbedingt, wobei Sie Hilfe benötigen:

 

 

 

 

Pflege:

Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Ja, mit den Merkzeichen

B H aG keines dieser Merkzeichen

Grad der Behinderung

Welchen Pflegegrad haben Sie?*

keinen 1 2 3 4 5

Pflegekasse

Versicherten-Nr.

Liegt eine Einschränkung der Mobilität (z.B. Gehbehinderung) vor?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Können Sie Treppen steigen?

ja nein

Benötigt wird:

Geh-Hilfe Rollator Falt-Rollstuhl E-Rollstuhl

Wenn im Rollstuhl, sind Sie umsetzbar?

ja nein

Werden im Urlaub zusätzliche, unterstützende Hilfsmittel benötigt?

ja nein

Wenn ja, welche? (z.B. Toiletten- /Duschstuhl, Badewannenlifter, Pflegebett)

Benötigen Sie für medizinische Behandlungspflege einen Pflegedienst?*

ja nein

Haben Sie eine/n gesetzliche/n Vertreter*in?*

--- bitte auswählen --- ja nein

Name

Vorname

Strasse/ Hausnr.

PLZ/ Ort

Adresszusatz

Telefon

Handy

E-Mail

Fax

An wen soll Ihre Post geschickt werden?

an Sie an Ihre gesetzliche Vertretung

 

 

 

 

Die Reise soll finanziert werden:*

 

als Selbstzahler*in (die Reisekosten werden in voller Höhe privat gezahlt) über Leistungen der Pflegeversicherung

 

Von den aktuellen Teilnahmebedingungen (siehe rechte Spalte) habe ich Kenntnis genommen.

 

Von der aktuellen Datenschutzordnung habe ich Kenntnis genommen.

 

 

Bitte nicht ausfüllen*

 

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